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　關於您的個人資料：（僅供本社內部參考以寄送雜誌和留學資料）

姓名： 性別： 男女
電話(日間)： 電話(手機)：
電子信箱： 郵遞區號：
詳細地址：
　關於日本留學計劃：

預定：

  西元20年月成行  留學目的：   
選校要點： 所在城市：　規模大小　環境設施　學生宿舍
(最多可選５項) 全半日制　升學輔導　學生國籍　教師職員　使用教材
　 課外活動　學費　其他 
　關於您的學習經歷：

最高學歷：

  (校名) 科系：
畢業年度：  西元年　(如在學中請填預定) 　
 日本語：  曾在學習過

約個月
能力測驗： 參加過一級二級三級 成績： 合格　不合格
　
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